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云南省省级参保人员基本医疗保险就医须知

2008-09-16 作者:
    一、门诊、急诊就医

    参保人员在省级定点医疗机构发生的符合基本医疗服务项目和医疗保险药品目录范围内的门诊,急诊费用,由IC卡上的个人账户支付,个人帐户用完后由参保人员自付。门诊做26项特殊检查,个人自付比例为30%,剩余70%的费用由医院和医保中心结算。

    二、门诊抢救

    (一)门诊抢救病种:

    1、急性中毒、严重创伤(酗酒、自残、自杀、打架、斗殴、交通肇事等造成的中毒或伤残除外)。

    2、严重的心脑血管疾病抢救(急性心肌梗塞、猝死、脑出血、急性左心衰竭、严重室性心率失常)。

    (二)结算办法:

    费用结算参照基本医疗保险住院结算办法办理。如门诊抢救后直接住院,则视为一次住院,只交纳一次起付标准,门诊抢救费用与住院费用一并结算。

    三、住院

    (一)入院手续:

    参保人员需要住院时应携带医生开具的住院证,本人IC卡及身份证到医院医保办(科)备案,然后办理入院手续。

    (二)结算标准:

    基本医疗保险统筹共付最高限额为49000元,基本医疗保险住院费用由全自费部分(超出基本医疗保险诊疗项目和省医保药品目录范围部分的费用)、起付标准、挂钩自付部分(指乙类药、特殊检查、特殊治疗及人工器官购置费、特殊材料、抢救用药的先自付部分)、统筹自付部分及统筹支付部分五个部分构成,参保人员负担除统筹支付部分以外的四项费用。起付标准及统筹自付比例详见下表。

表一:基本医疗保险起付标准执行表  

年度内住院  

三级医院  

二级医院  

一级医院  

第一次住院  

980  

720  

540  

第二次住院  

294  

216  

162  

 

 

表二:基本医疗保险最高支付限额 49000元共付执行表  

人员  

类别  

三级医院  

二级医院  

一级医院  

个人自付  

统筹支付  

个人自付  

统筹支付  

个人自付  

统筹支付  

在职  

7350  

49000× 15%  

41650  

49000× 85%  

5880  

49000× 12%  

43120  

49000× 88%  

4410  

49000× 9%  

44590  

49000× 91%  

退休  

5390  

49000× 11%  

43610  

(49000 × 89%)  

3920  

49000× 8%  

45080  

49000× 92%  

2450  

49000× 5%  

46550  

49000× 95%  

 

    (三)其它:

    1、自然年度内三次以上(含三次)住院不再交纳起付标准。

    2、使用乙类药品,做特殊检查、特殊治疗,由个人先自付10%;参保人员安装人工器官的器官购置费,国产(含中外合资)器官个人先自付10%,进口器官个人先自付20%,剩余的费用按基本医疗保险结算办法执行。

    3、住院费用在患者出院时由系统自动结算,参保人员只需支付自付部分即可出院。个人负担部分可用IC卡个人账户支付。

    四、异地就医

    (一)异地就医医疗费用概念:

    1、在异地长期工作和退休异地安置的人员发生疾病的费用。

    2、因公出差、探亲在异地发生的急诊住院,门诊抢救费用。

    3、因病情需要并经省医保中心审批转外地就医的住院费用。

    (二)异地就医办理程序:

    1、长期驻外工作和退休异地安置的人员办理异地就医需要填写《云南省级机关事业单位异地就医申请表》到医保中心备案。

    2、出差、探亲发生急诊住院、门诊抢救,需在三天内到省医保中心备案。

    3、转诊转院需由定点三级医院主任医师提出转诊转院意见,并由另两所定点三级医院主任医师会诊,由提出转诊转院申请的医院填写《省直机关事业单位转诊转院申请表》,由医院医保办审核后报省医保中心审批备案。

    (三)费用报销:

    1、住院费用报销:异地就医医疗费用报销原则上执行省医保中心有关结算政策,转外就医的统筹自付比例在基本医疗保险同等级医院自付比例的基础上提高2个百分点。住院费用由单位或个人垫付,医疗终结后由单位凭有效凭据到省医保中心审核报销。

    2、门诊费用报销:异地安置和长期驻外办理过异地就医备案手续的,在指定医院发生的医疗费用可到省医保中心报销,从个人账户余额中支付。

    (四)注意事项:

    1、异地就医应选择乡以上公立医院诊治。

    2、诊疗项目和使用药品需符合云南省基本医疗保险支付的范围。